梨状肌综合征是由于梨状肌解剖变异或因外伤、劳损等原因引起梨状肌水肿、肥厚、变性及挛缩,压迫梨状肌内、外的坐骨神经及其营养血管,致局部循环障碍及淤血、水肿等所出现的一系列症状。 解剖 臀区的结构除皮肤及浅筋膜外,共分为4层:第l层为臀大肌和皮神经;第2层为臀中肌和梨状肌;第3层为血管神经束,主要有臀上、下血管和臀上、下神经,以及阴部内动、静脉和阴部神经及坐骨神经;第4层为臀小肌、上行肌、闭孔内肌腱、下孑子肌及股方肌。梨状肌起自骶骨前面。经坐骨大孔向外,止于股骨大转子内上方。是髋关节外旋肌。梨状肌位于小骨盆内面,起自骶第2~4椎体前面,沿骨盆壁向外下行,通过坐骨大孔将该孔分为上、下两孔,止于股骨大转子尖。梨状肌的神经支配是第1~2骶神经前支。梨状肌上孔有臀上神经、臀上动、静脉通过;梨状肌下孔有臀下神经、坐骨神经、阴部神经、股后皮神经、臀下动、静脉及阴部内动、静脉通过。坐骨神经从梨状肌下孔出盆腔下行至大腿后面,并在该处分为胫神经和腓总神经,传导小腿、足部的感觉及支配其运动。梨状肌形状为三角形,属于臀部深层肌,起自部分骶骨前端,终止于股骨大转子,主要作用是配合臀部内外相关肌群以完成由骶神经支配的下肢外展及外旋动作。梨状肌具有特殊解剖结构,肌肉运动能够影响神经功能。若髋关节旋转或外展超出正常范围则可能损伤梨状肌。而处于紧张状态的梨状肌卡压坐骨神经,并刺激局部及其所支配肌肉,产生放射性疼痛。坐骨神经以从梨状肌下缘出口骨盆者居多,少部分可从梨状肌肌肉中走行,故与梨状肌相交时会有部分变异。梨状肌在损伤或受凉的状态下较易呈现痉挛,出现一系列坐骨神经刺激症状,引起梨状肌综合征。梨状肌综合征问题不仅局限于梨状肌,坐骨神经位置及分布问题为梨状肌综合征的因素之一。病因 由于脊椎‘腰曲”段向前弯曲的角度较大,形成脊前三肌(腰大肌、腰小肌及腰方肌)、腰背三肌(腰骼肋肌、腰最长肌及棘肌)与臀部的梨状肌,三者共同构成“腰腹腿”小等边三角形关系。其中梨状肌成为该三角形的底边,坐骨神经从三角形的顶部自上而下地越过“底边”后向下伸延。这种结构形态,当梨状肌损伤时,由于梨状肌挛缩,势必对坐骨神经等产生压迫。1外伤史,如闪、扭、跨越、站立、肩扛重物下蹲、负重行走及受凉等。某些动作如下肢外展、外旋、阻抗内旋运动或蹲位变直位时使梨状肌拉长、牵拉等可引起肌痉挛、出血、水肿和渗出。梨状肌损伤后,局部充血水肿或痉挛,反复损伤导致梨状肌肥厚,可直接压迫坐骨神经而出现症状。2梨状肌与坐骨神经的解剖关系发生变异,也可导致坐骨神经受压迫或刺激而产生症状。3神经营养障碍、腰骶部骨、关节或软组织的急、慢性损伤,刺激或压迫腰、骶神经丛,导致梨状肌营养障碍,发生肌肿胀,最终压迫坐骨神经而出现梨状肌综合征。如腰椎问盘突出、椎弓峡部裂或椎体滑脱、骶髂关节损伤或错位等对腰骶部神经的刺激与压迫,可造成梨状肌营养障碍。4妇科疾患如盆腔卵巢、附件炎症以及骶髂关节炎时也有可能波及梨状肌,影响经行梨状肌下孔内坐骨神经而发生相应的症状。 诊断疼痛以臀部为主,并可向股后、小腿后、外侧,足底部放射。患者可感觉疼痛位置较深,放射时主要向同侧下肢的后面或后外侧,有的还会伴有小腿外侧麻木、会阴部不适等。严重时呈现“刀割样”或“灼烧样”的疼痛,双膝跪卧,双腿屈曲运动障碍,夜间睡眠困难。行大腿内收、内旋及外旋等牵拉坐骨神经的运动时可加重疼痛;大小便、咳嗽、打喷嚏等使窜痛感加重;双足拼拢使患肢外侧疼痛加剧。检查时发现腰部一般无固定压痛点,臀肌有畏缩现象。有的臀部深触诊可触到隆起的条索状肌束,压痛明显,而周围组织松软。慢性患者可出现臀肌萎缩、患肢短缩。部分患者可代偿性地出现颈、胸、腰椎的压痛及活动范围缩小。应用皮质类固醇或局麻药物注入梨状肌,助于此病的诊断。直腿抬高试验多受限在60度以内,疼痛显著,但超过60度以后,疼痛减轻。X线检查常无异常发现。超声检查医学影像学中MRI以静态显示梨状肌状况,而超声则可以实时成像动态梨状肌。超声检查能准确显示梨状肌的形态结构,内部回声及其周围组织的情况,对于明确梨状肌综合征的病因能提供有价值的信息,有助于早期明确诊断,防止盲目治疗而加重病情。超声检查无创且准确,临床的参考价值较高。超声可实时成像梨状肌的状态,此技术能便于梨状肌的双侧对比。梨状肌综合征患者的超声显示梨状肌的纵、横断面各径线及面积增大,梨状肌内部呈不均匀低回声,部分可见包膜表面不光滑地增厚,局灶性回声增强,偶可探及带状液性暗区。治疗 经过休息和冰敷及口服非甾体类抗炎药、肌肉松弛剂等治疗后,大部分梨状肌综合征患者的症状得以缓解。通过梨状肌牵拉和内收肌功能的锻炼,可增加梨状肌周围肌肉、关节的支持力量和活动范围。手法、局部封闭、肌注、理疗、中草药、针灸、超声波及氧与二氧化碳治疗等。局部封闭常用1%利多卡因10ml加地塞米松5~10mg,每周1次,2~3次为1疗程。也可用醋酸强的松龙50mg加入2%普鲁卡因60mg,隔3天1次,3次为1疗程。坐骨切迹下方进针可避开坐骨大孔,进针角度与直肠或阴道内指检的手指平行,针很容易准确刺入骨盆内病变的梨状肌,操作简单,药物注射准确。针灸治疗针刺方法按“以痛为腧,,和“循经取穴”的原则,治疗原理就是利用针灸的这一镇痛效果,通过针刺来消除和减轻肌肉、筋膜等处的疼痛,促使由此所继发的肌痉挛自然消失,达到无痛或者显著缓解疼痛的目的,起到“去痛致松,以松治痛”的作用。其方法有体针、水针、埋线、刺血、及体针加拔罐等方法。针法治疗:①通过松解挛缩的梨状肌、腰部神经根行走通道中的挛缩的肌肉,降低局部组织张力,从而消除疼痛,恢复正常功能;②通过对病变部位较强的刺激,以提高局部组织的兴奋性,调动人体生物能康复系统,阻断疼痛和肌紧张的恶性循环和对中枢的不良刺激,消除疼痛;针法疗法改善了局部血液和淋巴液循环,促进了新陈代谢,使炎性物质和有害代谢产物以及被剥离松解的瘢痕组织迅速被吸收。手法治疗有按摩揉推法、弹拔点拔法等。针灸治疗有体针、水针、埋线、刺血、电针、体针加艾灸、体针配手法及体针加拔罐等方法。①患者俯卧位,两上肢自然放于身体两侧,在梨状肌体表投影区重点操作(由嵴后上棘分别向股骨大转子作连线,两条连线所围成的区域即为梨状肌体表投影区)。先采用轻柔的揉法、按揉法,后改用深沉、缓和的揉法和按揉法,沿梨状肌方向从内向上、向外下方操作,可配合小幅度的大腿后伸,操作5分钟;②用一指禅推法或点按法,按压下修、秩边、承扶、殷门、阳陵泉等穴,每穴1分钟;③让患肢置于健肢上部。呈”4”字交叉形,一手将患肢向健侧方向推,另一手屈肘。用肘尖在环跳穴上进行按揉操作2分钟,亦可用双拇指重叠进行拇指按揉;④用拇指腹在梨状肌部位垂直深按。当指尖触及梨状肌腹后,沿肌纤维的垂直方向对其进行左右弹拨,并在有压痛的部位进行轻柔弹拨3—5遍;⑤沿梨状肌方向用掌擦法,以透热为度;⑥患者仰卧位,先屈髋屈膝。傲大腿内旋、外旋的被动活动,再对患肢作轻微的牵引,同时轻抖患肢,最后被动抬高患肢80。左右,并使足背屈。以上治疗每日1次,10次为一个疗程。推拿手法治疗梨状肌综合征以舒筋通络、活血化瘀、濡养经筋为治疗原则。先是采用滚法、按揉法。且由轻柔到深沉操作,力量也要由轻到重、由浅入深,用以放松臀部肌肉;从经络分布情况来看,梨状肌综合征主要涉及足太阳膀胱经和足少阳胆经两条经络,故在这两条相关经络循行路线选取一定的腧穴进行点法、按法的操作,用来疏通经络、活血化瘀,促进周围损伤组织的修复;然后换用强刺激的弹拨法。用来缓解梨状肌痉挛症状、松解粘连、解经止痛;最后用有湿热效应的快速擦法操作,加速血液循环,减轻组织的充血、水肿,从而达到手法治疗的目的。超声治疗由外伤引起的用脉冲式,由受潮湿、风寒引起的及原因不明的用连续式。氧与二氧化碳治疗中氧气注入组织内可使乳酸等氧化不全产物继续氧化,消除乳酸,使神经鞘内外脂肪结缔组织含氧量明显增加,促进氧向细胞内毛细血管迅速弥散,从而降低毛细血管通透性及致痛物质的浓度,提高组织内的氧饱和度,使肌肉松弛、血液循环改善,促进神经根鞘膜外无菌性炎症的吸收,此法也适用于其他软组织损伤的病症。局部封闭治疗局部封闭治疗效果明显,临床治疗中多联合其他疗法。局部封闭是针对疼痛部位施治,临床疗效较佳。使用局部封闭加按摩治疗梨状肌综合征,手法复位联合封闭疗法治疗梨状肌综合征,其疗效优于单纯手法复位及封闭治疗。
绝大多数患者以及部分医务人员认为疼痛治疗中的局部注射疗法就是封闭,甚至百度百科和一些医学专著也将这两个术语混为一谈。这是一种错误的认识。二者的主要区别如下:1.作用机制不同封闭的原意是在病灶的近端或周
世界卫生组织(WHO)日前发布了第十一修订本的国际疾病分类。慢性疼痛有了疾病编码。对疼痛病患者带来福音。国际疾病分类,是根据疾病或死因的某些特征,来分类和编码的一个系统。它的导向是医保,中国卫健委会在
加巴喷丁胶囊的使用方法加巴喷丁胶囊是目前治疗带状疱疹后神经痛和糖尿病周围神经痛的推荐用药,对其他类型的神经病理性疼痛也具有相当疗效,是疼痛科治疗神经病理性疼痛的一线用药之一。由于使用加巴喷丁时,需要注意循序渐进的增加药量,所以很多患者对此不是很清楚,即使加以说明,有的时候还是有些模棱两可。因此,希望通过此文,能帮助患者正确的掌握加巴喷丁胶囊的使用,以期尽快控制疼痛。注意:1.上述表格中说的1粒,指的是300mg/粒的剂型,这是中日友好医院疼痛科使用的加巴喷丁胶囊的剂型;同时,国内还有100mg/粒的剂型,在使用的时候要注意换算关系。2.服药的时间:一般没有特别严格的规定,可以在饭前或饭后服用;但必须按时、规律的服药。3.并不是每个患者都必须服药到1天6粒的程度,如果你在4粒/天的时候,就出现疼痛显著缓解(缓解程度大于75%)或是有不能耐受的副反应(主要是头晕、恶心、走路不稳),则不需要继续增加药物,暂时维持在4粒/天的程度,并进行观察。4.无论是增加药物,还是要停用药物,都必须循序渐进,绝对不能突然增量或突然减量。有过这样的情况:患者没有认真听医生的嘱咐,第1天服药就早、中、晚各吃了1粒,结果头晕、耳鸣、呕吐不止,恢复正常顺序服药后,疼痛明显缓解,而且没有之前那么严重的不良反应了。还有一个患者,在减药的时候,不是按照顺序逐步减药,而是一下子从6粒/天变为不再服用,结果出现疼痛复发加重,在经过按顺序逐步减药后,疼痛没有出现明显的反复。5.对于老年患者或者肾功能不全的患者,需要计算出肌酐清除率,以此来指导加巴喷丁的精确用量。患者可以在医院留取24小时的所有尿液,由检验科计算出数值;或是分别测量体重、血肌酐,在结合性别和年龄估算出肌酐清除率,如患者不方便采取第一种方式,可以将下列数值(性别,年龄,体重,最近的血肌酐数值)通过liubotao2007.haodf.com发送给刘波涛医生的网络诊所,之后会回复给患者相关的肌酐清除率数值,并给出加巴喷丁的推荐剂量。